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ESTRATÉGIAS DE REABILITAÇÃO

A reabilitação em queimaduras deve começar na admissão hospitalar para acelerar a cicatrização e prevenir deformidades. O processo combina mobilização precoce, órteses, suporte nutricional e manejo avançado de cicatrizes. Clique para conferir as condutas e estratégias terapêuticas completas.

Inicialmente, nota-se que a reabilitação deve ser estabelecida imediatamente após a admissão hospitalar, continuando por meses a anos após a lesão, visto que esta tem como objetivo a restauração de força, de coordenação e de morbidade o mais próximo possível da normalidade. 

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A abordagem para realizar essa reabilitação é multidisciplinar e dividida em fases distintas, sendo cada uma realizada com objetivos e intervenções específicas. 

Fases da Reabilitação

  • 1.1. Fase aguda: ocorre da admissão até o início do fechamento da ferida (o que ocorre cerca de 12 a 14 dias após esta ser estabelecida), quando são realizadas avaliações basais e iniciadas intervenções precoces.

  • 1.2. Fase intermediária: ocorre após o fechamento completo da ferida e ocorre com foco em mobilização ativa e prevenção de atrofia.

  • 1.3. Fase de longo prazo: ocorre e apresenta continuidade até que o paciente consiga alcançar o benefício máximo da reabilitação, incluindo os procedimentos reconstrutivos necessários.

Posicionamento Terapêutico e Órteses (Splinting)

O posicionamento correto é vital para minimizar deformidades e edemas. fontes destacam padrões específicos para evitar a "mão em garra" e outras deformidades comuns:

  • 2.1 Mão e Punho: O punho deve ser imobilizado em 0° a 30° de extensão nas primeiras 24 a 72 horas. As articulações metacarpofalângicas (MCP) devem estar em 70° a 80° de flexão e as interfalângicas em extensão total.

  • 2.2 Tornozelo: Deve ser fixado preventivamente para evitar a deformidade equina, que é uma das mais precoces e difíceis de tratar.

  • 2.3 Axila e Pescoço: Talas específicas são usadas para manter a abertura e prevenir contraturas axilares e cervicais

Estratégias de Exercício e de Mobilização

O exercício deve começar imediatamente, mesmo em pacientes operatórios. Este deve incluir:

  • 3.1. Mobilização precoce: Após enxertos de pele, deve ser iniciada em menos de 72 horas para melhorar resultados funcionais, visto que é fundamental para prevenir complicações e otimizar resultados. Este estimula a síntese de fibronectina, acelera a reepitelização e reduz a inflamação sistêmica. 

  • 3.2. Exercícios Terapêuticos: Incluem exercícios de amplitude de movimento (ROM), exercícios resistidos (para força) e exercícios aeróbicos

  • 3.3. Deambulação: Deve ser iniciada assim que o paciente estiver clinicamente estável, ajudando a prevenir úlceras de pressão e complicações como embolia pulmonar

Gerenciamento Metabólico e Nutricional

Queimaduras graves (>20% da superfície corporal) provocam uma resposta de estresse persistente que pode durar anos, levando ao hipermetabolismo e perda de massa muscular.

  • 4.1Suporte Nutricional: É essencial o fornecimento de alta proteína (1,5 a 3,0 g/kg/dia) e dietas de baixo teor de gordura para atenuar o catabolismo muscular.

  • 4.2Modulação Farmacológica: O uso de propranolol (bloqueador beta) pode reduzir o hipermetabolismo, enquanto agentes como oxandrolona (análogo de testosterona) ajudam na recuperação da massa magra 

  • 4.3 Controle Glicêmico: A resistência à insulina é comum; o uso de metformina ou insulina ajuda a manter os níveis de glicose, favorecendo a cicatrização.

Manejo de Cicatrizes e Prevenção de Contraturas

O manejo conservador de cicatrizes hipertróficas e contraturas é essencial para a reintegração social dos sobreviventes de queimaduras. Assim, são importantes algumas formas de intervenção, como:

  • 5.1. Manejo de Edema: A compressao deve ser iniciada cerca de 48 a 72 horas após a lesão e deve ser continuada até a maturação da cicatriz para feridas que requerem mais de 21 dias para cicatrizar. Além disso, a elevação, os exercícios de bombeamento e a massagem retrógrada devem ser usados em combinação com outras técnicas.

  • 5.2. Terapias de pressão: As vestimentas de pressão customizadas devem ser aplicadas após estabilização do edema e cicatrização adequada. A pressão deve ser >15mmHg com uso superior a 16 horas por dia

  • 5.3 Silicone tópico: Aplicado em forma de lâminas, géis, cremes ou sprays, devendo ser estendidos além da cicatriz, sendo a intervenção mais econômica, com 70% de probabilidade de dominar a terapia de pressão (mais barato e mais efetivo).

  • 5.4 Massagem cicatricial: Massagem forçada deve ser evitada precocemente no processo de cicatrização ou quando a cicatriz está inflamada. O método da terapia de massagem, entretanto, ao ser feito no tempo ideal, mostra-se o mais eficaz para reduzir a pontuação na Escala de Cicatriz de Vancouver (VSS), uma ferramenta que monitora a evolução clínica e a eficácia de tratamentos não cirúrgicos.

  • 5.5 Imobilização seriada (serial casting): aplicada quando contraturas interferem com a função 

  • 5.6 Laser de CO2: é a técnica mais eficiente para reduzir a espessura de uma cicatrizm, reduzindo a VSS e aliviando a dor.

  • 5.7 Exercício Terapêutico e Condicionamento Físico: o treinamento é seguro e eficaz para restaurar massa corporal magra, aptidão cardiorrespiratória e força muscular em pacientes severamente queimados. Um exercício aeróbico e resistido é importante e, embora a maioria dos programas seja iniciada de 6 a 12 meses após uma lesão, iniciar programas imediatamente após a alta hospitalar é eficaz em aumentar massa e força muscular, enquanto exercícios realizados durante a internação hospitalar podem acelerar ainda mais a recuperação e a alta.

  • 5.8 Terapias combinadas: exercício de reabilitação, ao ser feito com terapia de oxandrolona em crianças com queimaduras resultou em dobro do acúmulo de massa muscular durante o período de recuperação.

Aspectos Necessários para o Estudo Geral

Para um estudo amplo e monitoramento do progresso, são essenciais:

  • 6.1 Avaliação de Dor: Uso de ferramentas validadas como a Escala Visual Analógica (VAS) ou a Escala de Ansiedade por Dor Específica para Queimaduras (BSPAS).

  • 6.2 Testes Funcionais: Avaliação da capacidade de realizar tarefas diárias através de testes como o Timed Up and Go (TUG) ou o Functional Assessment for Burns (FAB).

  • 6.3 Monitoramento de Complicações: Observação constante para eventos adversos sérios, como perda de enxerto, sepse ou falência renal.

  • 6.4 Abordagem Psicossocial: Reconhecimento do impacto das cicatrizes na qualidade de vida e na saúde mental do sobrevivente.

Reabilitação em Regime de Internação

  • A reabilitação em regime de internação confere excelentes benefícios aos sobreviventes de queimaduras e deve ser considerada durante o planejamento da alta. Nesse caso, fisiatras identificam e manejam complicações, como dor e prurido, neuropatia, enfrentamento psicológico e humor, necessidades nutricionais, disfagia e comprometimento cognitivo. Dessa maneira, os programas de reabilitação pós-alta devem incluir componentes físicos, psicológicos e sociais até 1 ano pós-queimadura. 

  • Entretanto, apesar do crescente corpo de evidências apoiando a eficácia do treinamento com exercícios de reabilitação após trauma por queimadura, a prescrição de terapia de exercício ambulatorial não é comum na maioria dos centros de queimados, sendo necessária maior conscientização dos cuidadores sobre as diversas utilidades dessa reabilitação.

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Resumo 

  • Mobilização e fases do cuidado: intervenção precoce e contínua.

  • Posicionamento e órteses: prevenção de deformidades e edemas.

  • Suporte nutricional: dieta hiperproteica e controle metabólico.

  • Manejo de cicatrizes: terapias de pressão, silicone e laser.

  • Exercício e reabilitação: treino resistido e ganho funcional.

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